IIPA - Congrès 2011: Bulletin d'Inscription

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Si vous payez pour une autre personne merci de remplir:
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Traduction:
Je parle/nous parlons l'Anglais:	OUI NON
Nous avons besoin de traduction de l'Anglais en	ITALIEN ESPAGNOL FRANCAIS

Prix du Congrès:
	Nombre de personnes:
Prix du Congrès 495 €	1 2
Tarif réservé aux membres de l'IIPA 445 €	1 2
Tarif réservé aux examinateurs 395 €	1 2
1- Tarif "Decouverte": Fondamentaux de la Psychotherapie Integrative (Vendredi) - 95 €	1 2
2- Tarif "Decouverte": Fondamentaux (Vendredi) et Ateliers de journee du Samedi - 220 €	1 2
Ticket banquet samedi soir 50 € p/p	1 2
Nombre total de tickets banquet supplémentaires pour ami/compagnon qui n'assiste pas au Congrès	1 2
Noms de la (ou des) personne(s) pour qui vous achetez des tickets banquet supplémentaires.
Montant total des frais d'inscription

Je paye ma cotisation à IIPA maintenant: 2010	OUI NON
2010 Membre régulier 65 €
2010 Psychothérapeutes et conseillers certifiés 100 €
2010 Superviseurs certifiés 135 €

Je paye ma cotisation à IIPA maintenant: 2011	OUI NON
2011 Membre régulier 65 €
2011 Psychothérapeutes et conseillers certifiés 100 €
2011 Superviseurs certifiés 135 €

Total Cotisations
Si vous ne payez pas de cotisation - voir directement : Total
Voulez-vous que votre nom apparaisse dans le répertoire IIPA?	OUI NON
Voulez-vous que votre nr de téléphone apparaisse dans le répertoire IIPA?	OUI NON
Voulez-vous que votre adresse -mail apparaisse dans le répertoire IIPA?	OUI NON
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TOTAL PAIEMENT:

Le paiement peut être effectué par : (cocher )
	CARTE BANCAIRE
	Carte Vis Master Date d'expriation (MM/AA)
	Nom sur la carte:
	Numéro:
	Cryptogramme visuel : 3-4 chiffres au dos de la carte

	VIREMENT BANCAIRE après avoir rempli le bulletin d'inscription merci d'effectuer le virement à la banque: Numéro de compte (IBAN): FR76 1830 6000 6511 8713 6310 866 Nom du teneur de compte ASSOC DES AMIS DU CONGRES IIPA Adresse: 3 RUE FOULD Ville: 78600 LE MESNIL LE ROI Pays: FRANCE Coordonnées de la banque en France Swift (BIC) AGRIFRPP883 Nom CREDIT AGRICOLE NORMANDIE SEINE Adresse: AVENUE RENE COTY Ville: 76600 LE HAVRE Pays: FRANCE

	CHEQUE Chèques en euros libellés à ASSOC DES AMIS DU CONGRES IIPA A envoyer à l'adresse suivante: THIERRY CLUGERY 81 RUE LOUIS DELAMARE 76600 LE HAVRE FRANCE

CLIQUER LE BOUTON ENVOYER UNE SEULE FOIS
Il faut quelques instants pour traiter votre ordre.

Les annulations doivent être soumises par écrit avant le 1er février 2011.
Des frais de dossier de 20 Euros seront conservés par l'IIPA .
Aucun remboursement ne sera accordé après le 1er février 2011.

Pour plus d'information ou pour toute question complémentaire concernant l'inscription, veuillez contacter,
Thierry CLUGERY :contact@congres-iipa2011.com

Pour plus d'informations ou questions concernant le congrès 2011, veuillez contacter
Grace SLOTTJE : contact@congres-iipa2011.com