Hoja de Inscripción Conferencia IIPA 2011

Información personal:
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Teléfono casa:
Teléfono trabajo:
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Profesión:
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Si pagas por alguien más, por favor introduce su información personal debajo, a continuación:
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Traducciones:
YO/Nosotros hablamos Inglés:	SI NO
YO/Nosotros necesitamos traducción del Inglés al:	ITALIANO ESPAÑOL FRANCES

La cuota de la Conferencia:
	Número de asistentes
Tarifa para la Conferencia: 495 €	1 2
Tarifa para los miembros de la IIPA: 445 €	1 2
Tarifa para los Evaluadores: 395 €	1 2
Banquete/Cena del sábado: 50 € por persona	1 2
Número total de entradas ADICCIONALES para la cena (amigos, acompañantes, que no vienen a la Conferencia):	1 2
Si adquieres entradas adicionales para la cena de gala Por favor escribe sus nombres a continuación:
Cantidad total de los precios de la Conferencia:

Deseo pagar la inscripción a la IIPA ahora: 2010	SI NO
2010 Miembro Regular: 65 €
2010 Psicoterapeutas Certificados y Consejeros Orientadores: 100 €
2010 Formador Certificado: 135 €

Deseo pagar la inscripción a la IIPA ahora: 2011	SI NO
2011 Miembro Regular: 65 €
2011 Psicoterapeutas Certificados y Consejeros Orientadores: 100 €
2011 Formador Certificado: 135 €

Pago total de las tarifas:
Si no vas a pagar las tarifas de afiliado, por favor ignora este apartado y dirígete a PAGO TOTAL
¿Deseas estar en la lista de afiliados de la IIPA?	SI NO
¿Deseas tener anunciado tu teléfono de trabajo?	SI NO
¿Deseas que aparezca tu Email?	SI NO
Página Web para el listado de afiliados:
PAGO TOTAL:

El pago puede ser realizado como sigue: (Por favor elige una manera)
	Con Tarjeta de Crédito:
	Visa MasterCard Caduca final de (poner fecha):
	Nombre de la Tarjeta de Crédito:
	Número de cuenta:
	Código CVVS (VISA/Mastercard: Los 3-4 últimos dígitos que aparecen en la parte superior de la tira o franja de la firma).

	DIRECT BANK (WIRE) TRANSFERS Después de rellenar este registro, por favor dar las instrucciones a vuestro Banco para enviar el pago al siguiente Banco: Número de cuenta (IBAN): FR76 1830 6000 6511 8713 6310 866 Nombre de la cuenta: ASSOC DES AMIS DU CONGRES IIPA Dirección: 3 RUE FOULD Ciudad: 78600 LE MESNIL LE ROI País: FRANCE La base de datos del Baco en France (NLB): Swift (BIC): AGRIFRPP883 Nombre:CREDIT AGRICOLE NORMANDIE SEINE Dirección: AVENUE RENE COTY Ciudad: 76600 LE HAVRE País: FRANCE

	CHEQUE O TRANSFERENCIA BANCARIA Aunque aceptamos cheques confirmados pagadero en Euros, preferimos recibir órdenes de moneda internacional. Pagadero a: ASSOC DES AMIS DU CONGRES IIPA Por favor enviar el cheque o el dinero a: THIERRY CLUGERY 81 RUE LOUIS DELAMARE 76600 LE HAVRE FRANCE

POR FAVOR PINCHA EL BOTON PRESENTAR SOLAMENTE UNA VEZ
Llevara unos momentos para procesar tu petición

Las cancelaciones deben presentarse antes del 1 de Febrero del 2011, y se cargara la cantidad de
20 Euros por gastos. No se reembolsara ninguna suma después del 1 de Febrero del 2011.

Para cualquier información o preguntas acerca de cómo hacer el registro, por favor contactar con,
Thierry Clugery at: contact@congres-iipa2011.com

Para más información contactar con
Grace Slottje en: contact@congres-iipa2011.com