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FRAIS DEMANDE DE CERTIFICATION PAR  IIPA

Information Personnelle: *INFORMATION obligatoire
*PRENOM
*NOM:
Tél:
Fax:
*Email:
Lieu de l’Evaluation:
 

En m’acquittant de cette adhésion ( inscription) je certifie avoir complété et fourni tous les éléments 
nécessaires  a la commission de formation et des normes  pour la certification IIPA .
Je certifie également être a jour de mes cotisations IIPA pour l’année en cours
 

Je demande la certification comme: (cocher)

Droits d’inscription :  330 €
Vou spouvez payer par:


Cheque ou virement:

Nous acceptons les cheques en euros mais nous préférons le virement  Internationial en euros au nom de International Integrative Psychotherapy Association. Cheques ou virements sont à adresser à
Thierry Clugery • 117, Bd de Strasbourg 76600 LE HAVRE – France


Carte bancaire:
VISA
Date d’expiration:
  MASTERCARD Date d’expiration:

Nom sur la carte:

Numéro:

Code: (Visa/MasterCard: 3-4  chiffres au dos de la carte)
POUR VALIDER  CLIQUER QU’UNE SEULE FOIS
La validation peut prendre prendre quelques minutes.
  

Pour des questions concernant la Certification contacter Hélène Cadot:  helene_cadot@cheerful.com