Certification Fee Form

FRAIS DEMANDE DE CERTIFICATION PAR IIPA

Information Personnelle: *INFORMATION obligatoire
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Tél:				Fax:
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Lieu de l’Evaluation:

En m’acquittant de cette adhésion ( inscription) je certifie avoir complété et fourni tous les éléments nécessaires a la commission de formation et des normes pour la certification IIPA . Je certifie également être a jour de mes cotisations IIPA pour l’année en cours

Je demande la certification comme: (cocher)
Psychothérapeute Conseiller Formateur/Superviseur (Psychothérapie) Formateur/Superviseur –conseil

Droits d’inscription : 330 €
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	Cheque ou virement:	Nous acceptons les cheques en euros mais nous préférons le virement Internationial en euros au nom de International Integrative Psychotherapy Association. Cheques ou virements sont à adresser àWayne Carpenter, 2902 W.Broadway,#310 , Vancouver,Canada

	Carte bancaire:	VISA	Date d’expiration:
		MASTERCARD	Date d’expiration:

Nom sur la carte: Numéro: Code: (Visa/MasterCard: 3-4 chiffres au dos de la carte)

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Pour des questions concernant la Certification contacter Hélène Cadot: helene_cadot@cheerful.com