Certification Fee Form

Hoja de pago para la solicitud de la Certificación

Información Personal: * INFORMACIÓN SOCILITADA
*Nombre:				*Apellidos:
Teléfono				Nº Fax:
*Email:
Lugar de evaluación:

Al enviar esta solicitud certifico que he completado y remitido todo el material requerido para la certificación solicitada por la Comisión de Formadores y Supervisores de la IIPA. También certifico que soy miembro de la IIPA.

Solicito la certificación como (elige uno):
Psicoterapeuta Consejero Formador y Supervisor (Psicoterapia) Formador y Supervisor (Consejero)

Tarifa de solicitud: 330 €
El pago puede realizarse por:

	Para inscribirse	Cheque o Transferencia bancaria: Aunque aceptamos cheques confirmados pagadero en Euros, preferimos recibir órdenes de moneda internacional para Euros pagadero a: La Asociación Internacional de Psicoterapia Integrativa. Por favor enviar el cheque o la orden monetaria a Thierry Clugery • 117, Bd de Strasbourg 76600 LE HAVRE – France

	Credit card:	VISA	Caduca final de (fecha):
		MASTERCARD	Caduca final de (fecha):

Nombre de la Tarjeta de Crédito: Número de cuenta: Código CVVS: (Visa/MC: Los 3-4 últimos dígitos que aparecen en la parte superior derecha de la tira o franja de la firma)

POR FAVOR PINCHA EL BOTON PRESENTAR SOLAMENTE UNA VEZ Llevara unos momentos para procesar tu petición


Para Cuestiones de certificación, contactar con Helene Cadot en: helene_cadot@cheerful.com