Formulaire de demande d'Adhésion
Information Personnelle: *INFORMATION obligatoire    
*PRENOM
*NOM:
*Adresse
*Ville:
*State:
*Code Postal:
Pays:
Tél privé:
Tél. Prof :
*Email:
*Occupation:
 Etudes:
     
Liste des Membres    
Voulez-vous   voir votre nom dans la liste sur le net?
  
OUI
  
NON
    
Si oui,  quelles information voulez – vous voir apparaître?
Email:
      
Tél professionnel:
 
Si vous avez un site Web:
 
Contribution 2011:
Membre régulier:
65 euros:
  
Psychothérapeutes et Conseillers certifiés:
100 euros:
  
Formateurs certifiés
135 euros:
 
Contribution 2012:
Membre régulier:
65 euros:
  
Psychothérapeutes et Conseillers certifiés:
100 euros:
  
Formateurs certifiés
135 euros:
 
 
Vou spouvez payer par:
 
Cheque ou virement:

Nous acceptons les cheques en euros mais nous préférons le virement  Internationial en euros
au nom de International Integrative Psychotherapy Association. Cheques ou virements sont à
adresser à Thierry Clugery • 117, Bd de Strasbourg 76600 LE HAVRE – France
 
Carte bancaire:
Visa:
MasterCard:
 
         
Nom sur la carte:
  
Numéro:
 
Date d’expiration:
Code:
 (Visa/MasterCard: 3-4  chiffres au dos de la carte)
 
IMPORTANT
Si vous payez par carte de crédit, et si toutes les informations ci-dessus sont correctes, appuyer une seule fois sur la touche
VALIDER?  puis attendez la page de remerciements. Votre paiement a été effectué avec succès.
 Si vous payez par CHEQUE, appuyer sur la touche SUBMIT  et lisez les instructions sur la page suivante
pour terminer votre paiement.
  

POUR VALIDER  CLIQUER QU’UNE SEULE FOIS
La validation peut prendre prendre quelques minutes.
Pour questions  concernant finances contacter : Thierry Clugery at iipafinances@uniserve.com
Pour questions concernant l’Adhésion  contacter Sandra Watson at iipamembership@uniserve.com